FORM PENDAFTARAN

ISI FROM PENDAFTARAN SESUAI DENGAN IDENTITAS ANDA :

1. Nama lengkap : ......................
2. Jenis kelamin : .....................
3. Tempat tanggal lahir : ..................
4. Tinggi badan : ..................
5. Berat badan : ..................
6. Alamat sesuai KTP : .....................
7. Kode pos : .................
8. Alamat surat menyurat (jika ada) : .................
9. Agama : .................
10. No HP : ...................
11. No KTP/SIM/Pasport : ....................
12. E-mail : .....................
13. Nomor rekening : .....................
14. Nama di rekening : .....................
15. Nama bank : ....................
16. Pekerjaan : .....................
17. Jabatan : ....................
18. NPWP (jika ada) : ....................
19. Status (kawin/tidak kawin) : ......................
20. Nama ahli waris (bisa lebih dari 1) : ...................
21. Jenis kelamin ahli waris : .....................
22. Tempat tanggal lahir ahli waris : .....................
23. Hubungan dengan ahli waris : ......................

KIRIM VIA
WA : 085743737008 ( YOGA DWI PRASETYO )